Нормативные документы

П О Л О Ж Е Н И Е

о Благотворительной программе «Здоровое наследие»

1. Общая информация

Благотворительный фонд «Здоровое наследие» (далее – «Фонд») реализует Благотворительную программу помощи детям, страдающим тяжелыми заболеваниями, требующими проведения высокотехнологичного дорогостоящего лечения (далее – «Программа») с «01» января 2012 года.

Программа финансируется за счет  пожертвований юридических и физических лиц.

1.1. Цель Программы

Оказание детям благотворительной помощи путем принятия на себя расходов по финансированию высокотехнологичной дорогостоящей медицинской помощи  (далее – «финансирование»). В особых случаях, определенных разделом.5 настоящего Положения помощь может быть оказана иным физическим и юридическим лицам.

1.2. Период действия Программы

Начало приема заявлений о предоставлении финансирования – «01» января 2012 года. Окончание действия Программы – по решению Директора Фонда.

1.3. Размер и порядок оформления финансирования в соответствии с Программой

1.3.1. Размер общего бюджета Программы жестко не закреплен на период действия настоящего Положения и зависит от объема поступающего финансирования за счет пожертвований юридических и физических лиц.

1.3.2. Решение о включении Ребенка в Программу и предоставлении благотворительной помощи принимается Фондом в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней после получения всех необходимых для принятия решения документов и при условии достаточных средств на счету Фонда.

1.3.3. В случае принятия положительного решения о предоставлении благотворительной помощи по заявлению Фонд в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней оформляет гарантийное письмо на оплату счета лечебного учреждения за лечение Ребенка и/или счета компании-дистрибьютора (компании-производителя) за товары (материалы) медицинского назначения, необходимых для лечения Ребенка, или производит оплату одобренного(-ых) к оплате счета(-ов).

1.3.4. Оплата счетов производится только путем безналичного перевода. При необходимости Фонд может заключать договора с лечебными учреждениями и/или компаниями-дистрибьюторами (компаниями-производителями) товаров (материалов) медицинского назначения.

1.3.5. В случае оформления гарантийного письма оплата счета(-ов) производится в течение 10 рабочих дней с даты подтверждения факта прохождения Ребенком лечения (получения копии выписного эпикриза), если иное не определено условиями договора, заключенного между Фондом и лечебным учреждением и/или компанией-дистрибьютором (компанией-производителем).

1.3.6. В целях настоящей Программы получение заявления Фондом и получение Заявителем письма о включении Ребенка в Программу и предоставлении благотворительной помощи подтверждает намерения Заявителя в интересах Ребенка принять благотворительную помощь и намерение Фонда оказать такую благотворительную помощь и является заключением договора о предоставлении благотворительной помощи между Фондом и Заявителем в интересах Ребенка путем обмена указанными документами.

1.3.7. Заявитель обязуется предоставить копию выписного эпикриза о прохождении Ребенком лечения, Фонд обязуется предоставить Заявителю копию платежного поручения об оплате счета(-ов) за лечение Ребенка. Факт выполнения обязательств по договору, заключенному в порядке, указанном в п.1.3.6 настоящего Положения, подтверждается путем обмена указанными документами.

1.4. Условия включения ребенка в Программу

1.4.1. Заявление подано надлежащим Заявителем: законным представителем Ребенка (родителем, усыновителем, опекуном, попечителем).

1.4.2. Возраст ребенка на момент подачи заявления о включении в Программу (далее – Заявление) должен быть не старше 17 (семнадцати)  полных лет. В случае, если возраст Ребенка на момент подачи Заявления входит в утвержденные Программой возрастные пределы, но на начало лечения, учитывая период рассмотрения Заявления и/или очередь на лечение в лечебном учреждении, будет превосходить верхний допустимый предел, это не является несоответствием условию включения в Программу.

1.4.3. Ребенок является гражданином России (также допустимо двойное гражданство, одно из которых российское).

1.4.4. Лечение планируется проводить в российском лечебном учреждении или за рубежом в случае официального подтверждения невозможности проведения лечения на территории России и возможности его проведения за рубежом.

1.4.5. Заболевание, в отношении лечения которого подано заявление, включено в список заболеваний, финансируемых Программой (Приложение №1).

1.4.6. Предполагаемый метод лечения Ребенка входит в список методов лечения, финансируемых Программой (Приложение №1), обоснован специалистом лечебного учреждения.

1.4.7. Заявленные к оплате медицинские услуги и/или товары (материалы) медицинского назначения входят в список медицинских услуг и/или товаров (материалов), оплачиваемых Программой (Приложение №1). Медицинские услуги и/или товары (материалы) медицинского назначения разрешены к применению на территории Российской Федерации.

1.4.8. Существует возможность проведения расчетов между Фондом и лечебным учреждением и/или компанией-дистрибьютором (компанией-производителем) товаров (материалов) медицинского назначения путем безналичного перевода.

1.4.9. Предоставление Заявителем всех без исключения запрашиваемых документов в соответствии с разделом 4 Положения о Программе.

2. Организационная структура Программы

2.1. Программа реализуется Благотворительным фондом «Здоровое наследие». От лица Фонда  действуют Директор и Менеджер(-ы) Программы – сотрудники Фонда.

2.2. Директор Фонда осуществляет стратегическое управление Программой, принятие решений и общий надзор за соответствием реализации Программы принятому Положению о Программе, использованием средств доноров, соблюдением российского законодательства.

2.3. Директор Фонда принимает решение о перераспределении собранных средств пожертвований для лечения Ребенка – участника Программы в пользу лечения других детей – участников Программы в случае отказа Заявителя от помощи (в том числе оплаты лечения из иных источников), отмены, переноса, изменения стоимости лечения, а также в случае, если собранная для лечения Ребенка сумма превышает требуемую или в иных подобных случаях. Информация о перераспределении собранных средств пожертвования предоставляется донору по устному запросу.

2.4. Директор Фонда принимает решение по особым случаям Программы (раздел 5 настоящего Положения).

2.5. Менеджер(-ы) Программы осуществляет непосредственный прием и проверку поступивших заявлений и документов, ведет документооборот Программы, консультирует потенциальных Заявителей, доноров и иных заинтересованных лиц об условиях Программы, координирует взаимодействие Фонда с Заявителями, лечебными учреждениями, компаниями-дистрибьюторами (компаниями-производителями), донорами, предоставляет донорам отчеты по пожертвованиям.

3. Параметры Программы

3.1. К параметрам Программы относятся:

  • регионы действия Программы (территория Российской Федерации);
  • заболевания, лечение которых оплачивается Программой (Приложение №1);
  • методы лечения заболеваний, включенных в Программу, а также медицинские услуги, товары (материалы) медицинского назначения, используемые в лечении включенных в Программу заболеваний (Приложение №1);
  • условия включения Ребенка в Программу (п.1.4).

3.2. Фонд может изменять параметры Программы.

3.2.1. Изменение параметров Программы может происходить не чаще, чем 1 (один) раз в квартал.

3.2.2. Изменение параметров Программы утверждается решением Директора Фонда.

3.2.3. Информация об изменениях параметров Программы распространяется по каналам распространения информации о Программе.

3.2.4. Изменения параметров Программы вступают в силу с даты, определенной решением Директора Фонда.

3.2.5. Изменения параметров Программы распространяются только на заявления, поданные после даты вступления в силу положения, касающегося изменений параметров Программы.

3.3. Услуги лечебных учреждений, товары (материалы) медицинского назначения, оплачиваемые и исключаемые из оплаты по Программе:

3.3.1. Оплачиваемые услуги, товары (материалы) медицинского назначения - услуги и/или потребляемые в процессе предоставления медицинской услуги товары (материалы) медицинского назначения, предназначенные для лечения Ребенка по заявлению, в соответствии с Приложением №1 данного Положения.

3.3.2. Исключаемые из оплаты услуги, товары (материалы) медицинского назначения:

  • услуги, товары (материалы) медицинского назначения, не соответствующие задачам проводимого лечения и/или не являющиеся необходимыми с медицинской точки зрения;
  • услуги, товары (материалы) медицинского назначения, которые предоставляются бесплатно, в соответствии с существующим законодательством, или оплачиваются из иного источника;
  • услуги, товары (материалы) медицинского назначения, которые не были предоставлены Ребенку в период нахождения в лечебном учреждении или которые были предоставлены Ребенку до принятия положительного решения о предоставлении благотворительной помощи по Программе;
  • услуги, товары (материалы) медицинского назначения, обеспечивающие дополнительный комфорт в период нахождения в лечебном учреждении;
  • расходы, связанные с  капитальными затратами и инвестициями лечебного учреждения, включая текущий ремонт помещений и медицинского оборудования, обучение специалистов.

4. Порядок подачи, рассмотрения и принятия решения по заявлению о предоставлении финансирования лечения по Программе

4.1. Порядок подачи заявления

4.1.1. Заявление подается в письменной форме (Приложение №2) по почте или через секретариат Фонда по адресу: 127540, г.Москва, ул.Дубнинская, д.4, кор.1, Благотворительный фонд «Здоровое наследие».

4.1.2. К заявлению прилагаются следующие документы:

  1. Копия всех заполненных страниц паспорта Заявителя.
  2. Копия свидетельства о рождении Ребенка (для детей всех возрастов).
  3. Копия всех заполненных страниц паспорта Ребенка (для детей старше 14 лет).
  4. Копия заключения специалиста лечебного учреждения, где планируется провести лечение Ребенка, с указанием диагноза, предполагаемого метода лечения и необходимых товаров (материалов) медицинского назначения, а также полные данные последних обследований. Заключение оформляется на бланке учреждения, заверяется руководителем учреждения  (или иным уполномоченным на то лицом) и скрепляется печатью учреждения или врача.
  5. Оригинал счета лечебного учреждения на оплату лечения Ребенка, с разбивкой по услугам, включенным в Программу, подготовленный должным образом, заверенный подписями руководителя лечебного учреждения или иного уполномоченного лица и главного бухгалтера, скрепленный печатью лечебного учреждения, и/или оригинал счета компании-дистрибьютора (компании-производителя) на оплату товаров (материалов) медицинского назначения, включенных в Программу, применение которых необходимо для проведения лечения Ребенка, выставленный на реквизиты Фонда (с указанием ФИО Ребенка);
  6. Фотография ребенка (с четким изображением, сделанная не более полугода назад).

В случае, если свидетельство о рождении Ребенка еще не было получено Заявителем, вместо него предоставляется один из следующих документов:

  • документ установленной формы о рождении, выданный медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы, в которой происходили роды;
  • документ установленной формы о рождении, выданный медицинской организацией независимо от ее организационно-правовой формы, врач которой оказывал медицинскую помощь при родах или в которую обратилась мать после родов, либо лицом, занимающимся частной медицинской практикой, - при родах вне медицинской организации;
  • заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении Ребенка - при родах вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.

В случае опеки, попечительства, усыновления Заявитель обязан также предоставить копию документа, подтверждающего отношения между Заявителем и Ребенком.

В случае, если Ребенок помещен под государственную опеку, Заявитель обязан предоставить копию приказа (или копию выписки из приказа) о назначении его руководителем государственного учреждения, в которое помещен Ребенок, и копию документа, на основании которого Ребенок помещен в данное государственное учреждение.

В случае, если Заявитель менял фамилию после оформления документов, подтверждающих отношения между ним и Ребенком, Заявитель обязан предоставить копию документа, на основании которого произошла смена фамилии.

Копии документов и фотография ребенка могут быть предоставлены в электронном виде.

4.1.3. Заявитель может получить консультацию по подготовке и подаче заявления по телефону, электронной почте или при личном визите в офис Фонда. Менеджер(-ы) Программы может оказать содействие Заявителю в получении соответствующего счета лечебного учреждения и/или компании-дистрибьютора.

4.1.4. Обмен информацией (документы, письма и т.п.), необходимой для принятия решения по заявлению, происходит в письменном виде по почте, электронной почте или через секретариат Фонда.

4.1.5. В случае, если Заявитель уже обращался в Программу, он имеет право подавать новые заявления, которые будут рассмотрены на общих основаниях.

4.1.6. Заявитель дает согласие на обработку Фондом своих персональных данных и персональных данных своего ребенка, а именно - фамилии, имени, отчества, даты и места рождения,  адреса, телефонов, паспортных данных, информации о состоянии здоровья, фотоматериалов. Обработка персональных данных производится с целью предоставления благотворительной помощи, для информирования общественности (третьих лиц) о необходимости лечении ребенка, для привлечения средств на лечение ребенка – участника Программы, для информирования жертвователей о результатах лечения ребенка – участника Программы, а также последующего  предоставления отчетности уполномоченным органам и донорам Программы и может производиться в форме сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), распространения, использования указанных персональных данных в течение 5 (пяти) лет с даты окончания Программы, после чего Заявитель имеет право отозвать свое согласие на обработку персональных данных. Такое заявление также  подтверждает согласие Заявителя на обработку в форме уничтожения указанных персональных данных Фондом, если по истечении названного срока отзыва  от Заявителя не последует. 

4.2. Порядок рассмотрения и принятия решения по заявлению

4.2.1. Менеджер(-ы) Программы проверяет наличие всех требуемых документов, содержание и соответствие оформления требованиям Программы, размер и содержание счета лечебного учреждения и/или компании-дистрибьютора (компании-производителя) на соответствие содержащихся в нем позиций условиям Программы, касающихся оплачиваемых и неоплачиваемых услуг, товаров (материалов) медицинского назначения.

4.2.2. В случае представления неполного пакета документов или присутствия неясной и неоднозначной информации в представленных документах, Менеджер(-ы) Программы запрашивает у Заявителя дополнительную информацию, используя контактную информацию, указанную в заявлении. В случае, если Заявитель указал неверные координаты для связи и/или недостающие документы не были предоставлены в течение 3 (трех) месяцев с даты получения Заявителем запроса, Менеджер Программы имеет право прекратить работу по данному обращению без дополнительного уведомления Заявителя - данная ситуация рассматривается как отказ Заявителя от помощи. До предоставления документов, соответствующих требованиям Программы, обращения за помощью не регистрируются.

4.2.3. Если предоставленные документы соответствуют требованиям Программы к подготовке документов, Менеджер(-ы) Программы регистрирует поступившее заявление, открывает файл, которому присваивается номер в соответствии с порядком поступления.

4.2.4. Директор Фонда принимает решение о включении Ребенка в Программу и предоставлении благотворительной помощи, которое документируется соответствующим образом (Приложение №3).

4.2.5. В случае, если определение соответствия обращения за помощью критериям Программы вызывает затруднение, Директор Фонда имеет право обратиться за консультацией к медицинскому эксперту — специалисту в соответствующей области медицины. Заключение эксперта носит рекомендательный характер.

4.2.6. Решение об отказе в предоставлении благотворительной помощи принимается в случаях, когда не соблюдено хотя бы одно условие включения Ребенка в Программу (п.1.4. настоящего Положения). Решение документируется соответствующим образом (Приложение №5), его копия высылается Заявителя по указанным в заявлении координатам для связи. Директор Фонда вправе принять положительное решение о предоставлении благотворительной помощи в подобном случае в соответствии с разделом 5 настоящего Положения.

4.2.7. Рассмотрение документов по обращению, принятие решения о включении Ребенка в Программу о предоставлении благотворительной помощи, происходит в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней.

4.2.8. В случае изменения стоимости медицинских услуг и/или товаров (материалов) медицинского назначения, необходимых для лечения Ребенка, после принятия решения о размере финансирования лечения, Директор Фонда принимает решение об уточнении суммы, одобренной к оплате, с указанием причины её изменения по форме, установленной в Приложение №3а.

4.3. Информирование Заявителя о принятом решении и последующие действия Заявителя

4.3.1. После принятия решения по заявлению Менеджер(-ы) Программы информирует Заявителя о принятом по его заявлению решении любым удобным способом, используя контактную информацию, указанную в заявлении, а также высылает копию решения об отказе в предоставлении благотворительной помощи либо Письмо о включении Ребенка в Программу и предоставлении благотворительной помощи (Приложение №4) – в зависимости от принятого решения.

4.3.2. В случае несогласия Заявителя с принятым решением он вправе обратиться к Директору  Фонда с жалобой, аргументируя свое несогласие. Заявитель информируется о результатах рассмотрения жалобы в течение 15 (пятнадцати) рабочих дней с момента получения соответствующей жалобы Директором Фонда.

4.3.3. В течение 15 (пятнадцати) рабочих дней после принятия решения о предоставлении финансирования на лечение Ребенка Менеджер(-ы) Программы оформляет гарантийное письмо на оплату счета лечебного учреждения за лечение Ребенка и/или счета компании-дистрибьютора (компании-производителя) за товары (материалы) медицинского назначения, необходимых для лечения Ребенка, или производит оплату одобренного к оплате счета(-ов).  Срок действия гарантийного письма не должен превышать 6 (шести) месяцев. Менеджер Программы информирует Заявителя, лечебное учреждение и/или компанию-дистрибьютора о выдаче соответствующего гарантийного письма или оплате соответствующего(-их) счета(-ов).

4.3.4. После получения информации о выдаче соответствующего гарантийного письма или оплате соответствующего(-их) счета(-ов) Заявитель самостоятельно связывается с лечебным учреждением и определяет дату госпитализации, о чем информирует Менеджера(-ов) Программы в течение 3 (трех) рабочих дней.

4.3.5. Заявитель берет на себя все хлопоты и расходы по доставке Ребенка в лечебное учреждение, по своему проживанию в период нахождения Ребенка в лечебном учреждении, а также по доставке Ребенка домой из лечебного учреждения. Программа не финансирует никакие иные услуги, кроме связанных непосредственно с оказанием медицинских услуг Ребенку в лечебном учреждении.

4.3.6. В случае, если Ребенок не прошел лечение в течение 6 (шести) месяцев после информирования  Заявителя об окончании сбора средств, Менеджер Программы имеет право прекратить работу по данному заявлению, уведомив об этом лечебное учреждение, компанию-дистрибьютора и Заявителя либо устно, либо письменно, используя контактную информацию, указанную в заявлении, - подобная ситуация рассматривается как отказ Заявителя от помощи. В исключительных случаях этот срок может быть продлен, но не более чем на 6 месяцев. Решение о продлении срока принимает Директор Фонда.

4.3.7. В случае отмены, переноса, изменения типа, стоимости операции, а также оплаты медицинских услуг и/или товаров (материалов) медицинского назначения, подлежащих финансированию по Программе, из иных источников, Заявитель обязан устно или письменно уведомить об этом  Менеджера(-ов) Программы в течение 3 (трех) рабочих дней.

4.3.8. Заявитель обязуется предоставить копию выписного эпикриза из лечебного учреждения, где проводилось лечение Ребенка по Заявлению, в течение 3 (трех) рабочих дней после получения им выписного эпикриза.

5. Особые случаи Программы

5.1.В случае, если возраст, заболевание и/или метод лечения Ребенка не соответствует условиям включения Ребенка в Программу (п.1.4 настоящего Положения), если нет оснований полагать, что помощь будет оказана из иных источников и/или что эта помощь будет предоставлена в необходимые сроки, и при этом Программа располагает достаточными средствами для покрытия расходов на лечение Ребенка, Директор Фонда вправе принимать решение о финансировании указанной помощи из средств Программы и определять условия предоставления финансирования.

5.2. В случае, если Ребенок являлся благополучателем Фонда до принятия настоящего Положения, Заявитель он имеет право повторно обратиться за благотворительной  помощью, даже если ситуация не соответствует критериям Программы.. Если Программа располагает достаточными средствами для покрытия расходов,  Директор Фонда в праве принимать решение о финансировании указанной помощи из средств Программы и определять условия предоставления финансирования.

5.3. В случае возникновения чрезвычайных обстоятельств (в том числе вооруженных конфликтов, террористических актов, стихийных бедствий, экологических и техногенных катастроф), связанных с необходимостью оказания экстренной медицинской помощи детям, включая лечение, приобретение  медикаментов и товаров (материалов) медицинского назначения, реабилитацию, медицинскую транспортировку, и при этом Программа располагает достаточными средствами для покрытия расходов, Директор Фонда вправе принимать решение о финансировании указанной помощи из средств Программы и определять условия предоставления финансирования.

5.4. В случае, если лечебное учреждение обращается с ходатайством о помощи в приобретении медицинского инструментария, расходных материалов, мягкого инвентаря, медицинского оборудования, которые могут быть использованы для лечения и организации ухода за другими детьми, проходящими лечение в лечебном учреждении в настоящем или будущих периодах, и при этом Программа располагает достаточными средствами для покрытия расходов, Директор Фонда в праве принимать решение о финансировании указанной помощи из средств Программы и определять условия предоставления финансирования.

5.5. В случае, если другой благотворительный фонд обращается с ходатайством о помощи в финансировании лечения физического лица – подопечного этого фонда,  и при этом Программа располагает достаточными средствами для покрытия расходов, Директор Фонда в праве принимать решение о финансировании указанной помощи из средств Программы и определять условия предоставления финансирования.

6. Консультации и прием заявлений по Программе

6.1. Консультации по условиям Программы проводятся в устной форме при обращении по телефону или личном визите в офис Фонда, а также в письменной форме при обращении через почту, электронную почту.

6.2. Подача Заявлений происходит по почте или через секретариат Фонда.

6.3. Адрес для подачи Заявлений: 12750, г.Москва, ул. Дубнинская, д.4, кор.1, Благотворительный фонд «Здоровое наследие»

6.4. Консультации по условиям Программы проводятся Фондом в рабочие дни с 10.00 до 18.00:

  • по телефону: 8-916-650-53-88;
  • e-mail:  info@znfond.ru
  • при личном обращении в офис Фонда.

7. Планируемые результаты реализации Благотворительной программы «Здоровое наследие»

Планируется, что результатом реализации Благотворительной программы «Здоровое наследие» станет оказание благотворительной помощи всем детям, ставшими участниками Программы.

Список приложений:

  1. Приложение №1 – Список заболеваний по Программе, связанные с ними методы лечения, услуги, товары (материалы) медицинского назначения,  включенные в Программу (редакция «01» января 2012 года).
  2. Приложение №2 – Форма заявления о предоставлении благотворительной помощи на лечение Ребенка в соответствии с Программой (редакция «01» января 2012 года);
  3. Приложение №3 – Форма решения о включении Ребенка в Программу и предоставлении благотворительной помощи на лечение в соответствии с Благотворительной программой «Здоровое наследие» (редакция «01» января 2012 года).
  4. Приложение №3а – Форма дополнительного решения о предоставлении благотворительной помощи на лечение в соответствии с Благотворительной программой «Здоровое наследие» (редакция «01» января 2012 года).
  5. Приложение №4 — Форма письма о включении Ребенка в Программу и предоставлении благотворительной помощи на лечение в соответствии с Благотворительной программой «Здоровое наследие (редакция «01» января 2012 года)
  6. Приложение №5 – Форма решения об отказе в предоставлении благотворительной помощи на лечение в соответствии с Благотворительной программой «Здоровое наследие» (редакция «01» января 2012 года).

 

Приложение №1
к Положению о Благотворительной программе «Здоровое наследие»

Список заболеваний по Программе,
связанные с ними методы лечения, услуги, товары (материалы) медицинского назначения, 
включенные в Программу «Здоровое наследие»
(редакция от «01»  января 2012 года)

Заболевания, включенные в Программу

Методы лечения, услуги, товары (материалы) медицинского назначения необходимые для проведения лечения заболевания, включенного в Программу

1

Врожденная сосудистая патология головного мозга, требующая для своего лечения хирургического вмешательства

 

Комплекты одноразовых инструментов и материалов, в т.ч. клеевых композиций, для проведения эндоваскулярных операций.

Оперативное вмешательство.

Пребывание ребенка в больнице (койко-дни).

 

2

Врожденная патология формирования черепа (в т.ч. челюстно-лицевая патология), требующая для своего лечения хирургического вмешательства

 

Комплекты одноразовых инструментов и материалов (саморассасывающиеся пластины, винты, метчики, дистракторы).

Оперативное вмешательство.

Пребывание ребенка в больнице (койко-дни).

 

 

Приложение № 2
к Положению о Благотворительной программе «Здоровое наследие»
Заявление о предоставлении благотворительной помощи на лечение ребенка
в соответствии с Благотворительной программой «Здоровое наследие»
(редакция от «01»  января 2012 года)

Дата: « _____» _______________ 20___ г.

Я, (ФИО)_____________________________________________________________ (далее - Заявитель), паспорт (серия)________(номер)_______________

выдан(кем)______________________________________________________________ (когда) ___________

прошу предоставить финансирование на лечение моего сына/дочери/опекаемого(ой) (подчеркнуть)

(ФИО ребенка)_________________________________________________________________________________________ ,   

дата рождения ___________________, (далее - Ребенок) в рамках Благотворительной программы «Здоровое наследие» (далее – Программа).

 К настоящему заявлению прилагаются следующие документы (отметьте любым знаком):

  1. Копия заполненных страниц паспорта Заявителя;
  2. Копия свидетельства о рождении ребенка (для детей всех возрастов, даже старше 14 лет);
  3. Копия заполненных страниц паспорта Ребенка (для детей старше 14 лет);
  4. Копия документа, подтверждающего родственные отношения между Заявителем и ребенком (в случае опеки, попечительства, усыновления);
  5. Копия приказа или выписки из приказа о назначении Заявителя руководителем государственного учреждения, в которое помещен Ребенок (в случае государственной опеки);
  6. Копия документа, на основании которого Ребенок помещен в данное государственное учреждение (в случае государственной опеки);
  7. Копия документа, подтверждающего смену фамилии (в случае, если фамилия Заявителя в своем паспорте отличается от фамилии Заявителя в свидетельстве о рождении Ребенка);
  8. Копия заключения специалиста лечебного учреждения, где планируется провести лечение ребенка, с указанием диагноза, метода лечения и необходимых товаров (материалов) медицинского назначения.
  9. Счет лечебного учреждения на оплату лечения Ребенка, с разбивкой по услугам, включенным в Программу, и/или счет компании-дистрибьютора (компании-производителя) на оплату товаров (материалов) медицинского назначения, включенных в Программу, необходимых для проведения лечения Ребенка, выставленный на реквизиты Фонда (с указанием ФИО ребенка);
  10. Фотография ребенка (с четким изображением, сделанная не менее полугода назад).

Настоящим Заявитель подтверждает, что:

  1. Он ознакомлен и согласен с условиями  Положения о Благотворительной программе «Здоровое наследие» и Приложениями к нему;
  2. Представленные им в качестве приложений к настоящему заявлению документы содержат достоверную информацию;
  3. В случае ухудшения состояния здоровья Ребенка вплоть до наступления смертельного исхода во время сбора и перечисления средств, необходимых для оплаты лечения и/или товаров (материалов) медицинского назначения, в связи с чем лечение не было начато сразу после подачи заявления, не имеет ни к Благотворительному фонду «Здоровое наследие» (далее – «Фонд»), ни к донорам Программы никаких претензий;
  4. В случае безрезультатного лечения или лечения, повлекшего за собой ухудшение состояния Ребенка вплоть до смертельного исхода, не имеет ни к Фонду, ни к Донорам Программы никаких претензий;
  5. В случае принятия положительного решения о предоставлении благотворительной помощи на лечение Ребенка, Заявитель дает разрешение на использование и публикацию (без ограничения по количеству повторов и срокам использования и размещения публикаций) фотоматериалов и иных материалов о Ребенке, в том числе подтверждающих состояние его здоровья и прохождение Ребенком лечения, как Фондом, так и третьими лицами.
  6. При необходимости он готов принимать участие в мероприятиях, направленных на сбор пожертвований на лечение Ребенка, либо проводимых в целях подтверждения информации о прохождении лечения Ребенком с помощью Программы.
  7. Он обязуется предоставить выписной эпикриз из лечебного учреждения, где проводилось лечение Ребенка по заявлению, в течение 3 (трех) дней после окончания лечения.
  8. Он обязуется сообщать об отмене, переносе, изменении типа, стоимости операции, оплате медицинских товаров/услуг, подлежащих финансированию по Программе, из иных источников в течение 3 (трех) дней с возникновения указанных изменений.
  9. Он дает согласие на обработку Благотворительным фондом «Здоровое наследие», находящимся по адресу: 127540, г. Москва,  ул. Дубнинская, д.4,  своих персональных данных и персональных данных своего ребенка, а именно - фамилии, имени, отчества, года, месяца, даты и места рождения,  адреса, телефонов, паспортных данных, информации о состоянии здоровья, фотоматериалов. Обработка персональных данных  производится с целью предоставления благотворительной помощи (единовременных выплат, в том числе материальной помощи), для информирования общественности (третьих лиц) о необходимости лечения ребенка, для привлечения средств на лечение ребенка – участника Благотворительной программы «Здоровое наследие», для информирования жертвователей о результатах лечения ребенка – участника Благотворительной программы «Здоровое наследие», а так же последующего  предоставления отчетности уполномоченным органам и донорам благотворительной программы «Здоровое наследие» и может производиться в форме сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), распространения, использования указанных персональных данных в течение 5 (пяти) лет с даты окончания Благотворительной программы «Здоровое наследие», после чего Заявитель имеет право отозвать свое согласие на обработку персональных данных. Настоящее заявление подтверждает согласие Заявителя на обработку в форме уничтожения указанных персональных данных Благотворительным фондом «Здоровое наследие», если по истечении названного срока, отзыва  от Заявителя не последует. 

 

Для связи со мной прошу использовать следующие контактные данные:

Адрес для переписки (с указанием индекса): ___________________________________________

__________________________________________________________________________________

Домашний телефон (с кодом города):  _________________________________________________

Рабочий телефон (с кодом города): ____________________________________________________

Мобильный телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________________________

 

Настоящим я подтверждаю, что настоящее заявление подписано мной добровольно, без какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера, что мне понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем заявлении, а также все проистекающие из них мои обязательства и действия.

 

__________________________________________________________________________________________________

(ФИО полностью и подпись Заявителя)

 

Приложение № 3 

к Положению о Благотворительной программе «Здоровое наследие»

 

Решение о включении Ребенка в Программу и предоставлении благотворительной помощи

на лечение в соответствии с Благотворительной программой «Здоровое наследие»

(редакция от «01»  января 2012 года)

 

№ файла: _____________

Фамилия, имя, отчество Ребенка: ______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество Заявителя: ____________________________________________________

 

Дата регистрации Заявления: ____ / ____ / ________

Дата принятия решения о включении Ребенка в Программу : ____ / ____ / ________

Дата принятия решения о предоставлении благотворительной помощи  ____ / ____ / __________

 

Сумма, одобренная к оплате: ________________________________________________________

 

Решение о предоставлении финансирования принято в соответствии (подчеркнуть):

- с пунктом 1.4 Положения о Программе

- с разделом 5  Положения о Программе, а именно: п.5.1., п.5.2., п.5.3., п.5.4, п.5.5 (подчеркнуть)

 

 

Менеджер Программы: _______________________ /________________/

Директор Фонда: _____________________ / Почитаева И.П./

 

 

 

Приложение № 3а 

к Положению о Благотворительной программе «Здоровое наследие»

 

Дополнительное решение о предоставлении благотворительной помощи

 на лечение в соответствии с Благотворительной программой «Здоровое наследие»

(редакция от «01»  января 2012 года)

 

№ файла: _____________

Фамилия, имя, отчество Ребенка: _____________________________________________________

Фамилия, имя, отчество Заявителя: ____________________________________________________

 

Сумма, одобренная к оплате: _________________________________________________________

Измененная сумма, одобренная к оплате:_______________________________________________

Итого к оплате/остаток:______________________________________________________________

 

Причина изменения суммы, одобренной к оплате:

__________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

 

Решение об изменении суммы предоставленного финансирования принято в соответствии с пунктом 4.2.8. Положения о Программе.

 

 

Менеджер Программы: _______________________ /________________/

Директор Фонда: _____________________ / Почитаева И.П./

 

Приложение № 4 

к Положению о Благотворительной программе «Здоровое наследие»

 

Письмо о включении Ребенка в Программу и предоставлении благотворительной помощи

 на лечение в соответствии с Благотворительной программой «Здоровое наследие»

(редакция от «01»  января 2012 года)

 

Уважаемый(ая) ________________________________________ !

 

Настоящим письмом информируем Вас о том, что поступившее от Вас заявление о предоставлении финансирования на лечение (ФИО ребенка) _______________________________

и прилагающиеся документы рассмотрены Благотворительным фондом «Здоровое наследие».

Ваше обращение зарегистрировано под номером ____________.

 

По Вашему обращению __________________ (дата) принято положительное решение.

 

В рамках Благотворительной Программы «Здоровое наследие» Фонд готов  оказать благотворительную помощь путем принятия на себя расходов по финансированию лечения ребенка. Оплата предоставленного счета(-ов) будет осуществлена не позднее _______________ (дата) по безналичному расчету.

 

Во избежание конфликтных ситуаций, напоминаем Вам, что, в соответствии с подписанным Вами заявлением, Вы обязаны предоставить выписной эпикриз из лечебного учреждения, где проводилось лечение Ребенка по заявлению, в течение 3 (трех) дней после окончания лечения, а также сообщать об отмене, переносе, изменении типа, стоимости операции, оплате медицинских товаров/услуг, подлежащих финансированию по Программе, из иных источников в течение 3 (трех) рабочих дней с возникновения указанных изменений.

 

В случае возникновения вопросов, обязательно свяжитесь с сотрудником Фонда любым удобным для Вас способом.

 

Контактное лицо: ____________________________________

Контакты: ________________________________

 

 

 

 

 

 

 

Директор Фонда: _____________________ / Почитаева И.П./

 

 

Приложение № 5

к Положению о Программе «Здоровое наследие»

 

Решение об отказе в предоставлении благотворительной помощи

на лечение в соответствии с Благотворительной программой «Здоровое наследие»

(редакция от «01» января 2012 года)

 

Фамилия, имя, отчество Ребенка: _____________________________________________________

Фамилия, имя, отчество Заявителя: ____________________________________________________

Дата принятия решения: _____ / _____ /________

 

Решение об отказе в финансировании принято в соответствии с п.4.2.8 Положение о Программе (отметить пункт несоответствия условиям Программы):

 

  1. Заявление подано ненадлежащим Заявителем.
  2. Ребенок не является гражданином РФ.
  3. Возраст Ребенка на момент подачи заявления превышает 17 полных лет.
  4. Заявление о предоставлении финансирования и прилагаемые документы соответствуют утвержденным требованиям к подготовке этих документов и не были предоставлены в отведенный для доработки срок.
  5. Отсутствие официального подтверждения невозможности проведения лечения на территории России и возможности его проведения за рубежом в случае, если лечение планируется за рубежом.
  6. Заболевание, по поводу которого запрошена финансовая поддержка, не входит в список заболеваний, утвержденный Программой.
  7. Предполагаемый метод лечения не соответствует условиям Программы.
  8. Счет содержит услуги и/или товары (материалы) медицинского назначения, не оплачиваемые Программой.
  9. Тип взаиморасчетов с лечебным учреждением или компанией-дистрибьютором (компанией-производителем) не соответствует требованиям Программы.
  10. Программа не располагает финансовыми средствами для финансирования лечения Ребенка.

 

Менеджер Программы: _______________________ /________________/

Директор Фонда: _____________________ / Почитаева И.П./